Urine Drug Screen Authorization - Spanish


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Autorización para el Examen de Detección de Drogas en Orina (UDS)

 

Nombre:            Fecha de Nacimiento:

 

El Programa de Recuperación del Centro para el Desarrollo Familiar utiliza pruebas de orina con el fin de determinar de manera objetiva si ha ocurrido consumo reciente de sustancias.

 

Los exámenes de detección de drogas en orina (UDS) pueden servir como una herramienta de motivación para ayudar a las personas a alcanzar sus metas relacionadas con el uso de sustancias.

 

El Centro requiere una prueba de detección de drogas en orina en el momento de la evaluación inicial y, posteriormente, las personas se evaluarán periódicamente durante el curso de los servicios. Los resultados de las pruebas de orina se utilizarán para seguir desarrollando las recomendaciones de servicio. Si una persona se niega a realizar una prueba de orina o no puede proporcionar la muestra, se asumirá que el resultado habría sido positivo.  La integridad de las muestras de orina es un elemento esencial del Programa de Recuperación; por lo tanto, las pruebas se monitorean cuidadosamente y se observan según sea necesario

 

Entiendo que se me puede solicitar dar muestras de orina sin previo aviso o de forma aleatoria. Si no proporciono una muestra aleatoria, se asumirá que el resultado habría sido positivo. Se me proporcionará información sobre cómo acceder a mis fechas aleatorias de pruebas UDS, ya sea por correo electrónico o en copia impresa.

 

Entiendo que, si recibo fondos públicos o participo en el programa DUII, el Centro debe reportar el número de resultados positivos de mis pruebas UDS, según lo exige el Estado de Oregón para el Sistema de Seguimiento de Medidas y Resultados (MOTS). Reconozco que las pruebas de orina diluidas se registran en el sistema MOTS como positivas.

 

Las muestras de orina se enviarán a un laboratorio para su análisis.

Al firmar a continuación, reconozco y acepto lo siguiente:

  • He leído este formulario y entiendo su contenido
  • Entiendo la información relacionada con las muestras de orina diluidas y los resultados falsos positivos en las pruebas UDS.
  • Si no controlo cuidadosamente mi ingesta de líquidos antes de proporcionar una muestra de orina, podría entregar una muestra diluida.
  • Si estoy inscrito(a) en el Programa DUII del Centro para el Desarrollo Familiar, un resultado positivo de UDS sin una receta válida, o un resultado de UDS que indique “muestra diluida”, reiniciará el período de abstinencia documentada de sustancias.
  • Acepto que se analicen mis muestras de orina con el propósito de determinar mi consumo de sustancias.
  • Reconozco que puedo solicitar copias de mis resultados UDS en el futuro, y que mi firma autoriza esta divulgación.

Mi firma confirma que he leído y entendido este formulario y que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y recibir respuestas.

Este documento está siendo firmado por:

 

 

Si firma como representante personal, complete la siguiente sección; de lo contrario, proceda a firmar el formulario.

Nombre legal completo del representante personal:  

Relación con el cliente:  

 

Definición de representante personal:

Para adultos: Una persona con autoridad legal para tomar decisiones sobre la atención médica en nombre del adulto. Se requiere documentación de respaldo.

Para menores: Un padre, tutor u otra persona que actúe en lugar de los padres con autoridad legal para tomar decisiones sobre la atención médica del menor. Es posible que se requiera documentación justificativa.

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