MH Fee Agreement (S)


Centro Para el Desarrollo Familiar

1258 High Street, Eugene, OR 97401 541-342-8437 / Fax 541-242-2999

Nombre:     Fecha de Nacimiento:

Acuerdo de Pago Para el Programa de Salud Mental

Entiendo que mi acuerdo de pago con el CFD es el siguiente:

Entiendo y estoy de acuerdo con cumplir con las siguientes condiciones:

  • El Centro para el Desarrollo Familiar (CFD) entregará la factura por los servicios provistos a los responsables del pago, y al firmar este formulario autorizo dicho cobro.
  • Recibiré un estado de cuenta mensual con la lista de servicios, pagos y ajustes. El estado de cuenta especificará el saldo que yo deberé pagar, y que deberá ser enviado inmediatamente.
  • Entiendo que los cargos a menores que no estén cubiertos por el seguro correspondiente deberán ser pagados por el padre, la madre o el tutor legal que solicita los servicios.
  • Entiendo que el CFD acepta pagos en efectivo, cheque, tarjeta VISA o Mastercard.
  • Comprendo que es posible que haya costos adicionales relativos a la terapia, aún no previstos.

Pago privado (si se aplica)

Cantidad acordada por sesión:

Seguro Comercial de Salud (si se aplica)

*el monto de todos los costos no cubiertos por el seguro deberá ser pagado el mismo día en que reciba el servicio.*

  • Tengo la responsabilidad de contactar a mis proveedores de seguros para verificar mi cobertura y beneficios.
  • Informaré al CFD sobre cualquier cambio a mi cobertura en cuanto me sea posible.
  • Yo soy responsable de todos los costos de servicios recibidos no cubiertos por mi proveedor de seguros. Esto no incluye ninguna porción del descuento acordado con los seguros.
  • Si elijo exceder el número de visitas autorizado por mi proveedor de seguros, yo seré responsable de pagar los servicios que excedan al monto autorizado.
  • A menos que mi proveedor de seguros lo especifique de otro modo durante la revisión inicial de cobertura del CFD, comprendo que seré responsable de pagar $25 al momento de recibir el servicio, hasta que el CFD obtenga mayor información sobre mi proveedor de seguros.
  • Entiendo que los seguros comerciales no cubren servicios de consultoría (cuando su terapeuta consulta con otros profesionales o miembros de su familia) o manejo del caso, y seré responsable de cubrir dichos costos si recibo esos servicios.
  • Si el CFD no pertenece a la red de proveedores de mi seguro o si mi plan de seguros no cubre el servicio provisto, yo seré responsable de pagar los cargos correspondientes al momento de recibir el servicio. Posteriormente el CFD me reembolsará el monto pagado por la compañía de seguros.
  • Si creo que tengo cobertura por parte de una segunda compañía de seguros, y proporciono toda la información necesaria sobre ella, el CFD me hará la cortesía de enviar la factura a la segunda compañía de seguros.

Otro (si se aplica)

Describa:

Si se aplica, autorizo que se le hagan los cobros directamente a mi compañía de seguros y que el pago de servicios de salud se haga directamente al CFD.  Autorizo al CFD a proporcionarle la información necesaria a mi compañía de seguros para realizar el proceso de facturación y pagos.

Al firmar a continuación, reconozco que he leído y estoy de acuerdo con las cuotas y responsabilidades aquí descritas.

Este documento está siendo firmado por:

Si usted está firmando como el Representante Personal, por favor complete la siguiente sección; si no, por favor firme el formulario.


Nombre del Representante Personal:

Relación con el individuo:

Definición del Representante Personal:
Para adultos: Una persona con autoridad legal para tomar decisiones de salud en nombre del adulto.  Se requerirá documentación para comprobarlo.
Para jóvenes: Un padre, madre, tutor u otra persona que actúe en el papel de los padres con autoridad legal para tomar decisiones de salud en nombre del menor de edad.  Se requerirá documentación para comprobarlo.


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Document name: MH Fee Agreement (S)
lock iconUnique Document ID: eeed62804f73364bf29e23d6b5f868baec554ae5
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September 25, 2020 2:21 pm PDTMH Fee Agreement (S) Uploaded by Jason Dooley - jdooley@c-f-d.org IP 71.238.126.129
October 1, 2020 9:04 am PDTCFD Main - main@c-f-d.org added by Jason Dooley - jdooley@c-f-d.org as a CC'd Recipient Ip: 71.238.126.129