Mental Health Intern Disclosure Statement (S)


Centro Para el Desarrollo Familiar

1258 High Street, Eugene, OR 97401 541-342-8437 / Fax 541-242-2999

Nombre:     Fecha de Nacimiento:

Declaración de información sobre terapeutas que realizan su internado para la maestría en psicoterapia

Comprendo que mi terapeuta es un interno estudiante de una maestría en psicoterapia, que debe realizar un internado y acumular horas en contacto directo con clientes.  Entiendo que mis sesiones de terapia contribuirán a cumplir con ese requisito.  Asimismo comprendo que mi terapeuta recibirá supervisión semanalmente por parte de un Supervisor Clínico.

Confirmo que he leído y comprendo este formulario, y he tenido oportunidad de hacer preguntas.

Me comprometo a avisar por lo menos con 24 horas de anticipación si necesito cancelar una cita.

Este documento está siendo firmado por:

Si usted está firmando como el Representante Personal, por favor complete la siguiente sección; si no, por favor firme el formulario.


Nombre del Representante Personal:

Relación con el individuo:

Definición del Representante Personal:
Para adultos: Una persona con autoridad legal para tomar decisiones de salud en nombre del adulto.  Se requerirá documentación para comprobarlo.
Para jóvenes: Un padre, madre, tutor u otra persona que actúe en el papel de los padres con autoridad legal para tomar decisiones de salud en nombre del menor de edad.  Se requerirá documentación para comprobarlo.


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Document name: Mental Health Intern Disclosure Statement (S)
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September 25, 2020 1:28 pm PDTMental Health Intern Disclosure Statement (S) Uploaded by Jason Dooley - jdooley@c-f-d.org IP 71.238.126.129
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