General ROI (S)


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Autorización para Revelar e Intercambiar Información Confidencial y Protegida

(Nombre de la persona cuyo expediente será revelado, o especificación de la información a revelarse)

(Fecha de nacimiento)

Autorizo el intercambio de información entre el Centro para el Desarrollo Familiar (Center for Family Development (CFD)) y esta organización.

Agencia o nombre del individuo autorizado:

Teléfono/Fax:

Información que será revelada:

Doy permiso al Centro para el Desarrollo Familiar (Center for Family Development (CFD)) de compartir la siguiente información de mi historial, a menos que haya una restricción. Favor de poner sus iniciales al lado de todo lo que aplique:

   Información sobre salud mental
   Información sobre diagnóstico, tratamiento o recomendación sobre adicciones
   Información sobre VIH/SIDA
    Información sobre exámenes genéticos

Restricciones (opcionales):

Incluir SÓLO la siguiente información:  

El propósito de esta autorización es de:

Yo comprendo que mi expediente está protegido por las leyes estatales (ORS 192.553-192.581, ORS 179.505) y las reglas federales de privacidad contenidas en el Acta de Portabilidad y Responsabilidad para Compañías de Seguros de Salud (HIPAA), 45 CFR Partes 160 & 164.  Comprendo que la información que aquí se especifica será revelada según esta Autorización.

Para individuos que participan en el Programa de Rehabilitación de Adicciones del CFD, la confidencialidad de este expediente está protegida por la ley federal 42 CFR Parte 2.  Cualquier información que identifique a un individuo que participa en el Programa de Rehabilitación no puede ser revelada sin su consentimiento por escrito, excepto en circunstancias limitadas especificadas en dichas leyes.  La ley federal 42 CFR Parte 2 prohíbe la revelación no autorizada de los expedientes del Programa de Rehabilitación.

Comprendo que el CFD no tiene control sobre la posible revelación de la información por parte del individuo o la agencia que reciba la información bajo autorización.  Comprendo que el CFD no puede condicionar los servicios, pagos, inscripción en un plan de seguro de salud, o acceso a beneficios con base en si firmo o no esta Autorización.

Entiendo que esta Autorización puede ser revocada por escrito en cualquier momento, pero tal revocación no se aplicaría a ninguna información revelada mientras la Autorización haya estado en vigor.  Si decido revocar esta Autorización antes de su fecha de caducidad, comprendo que deberé hacerlo por escrito, entregando un aviso a mi terapeuta o a la persona encargada de expedientes en el CFD.  A menos que sea revocada, esta Autorización permanecerá vigente hasta 90 (noventa) días después de concluidos los servicios.

Yo entiendo que mi firma a continuación autoriza el intercambio de información y expedientes solamente entre los individuos y agencias designados en la parte superior de este formulario.

Este documento está siendo firmado por:

Si usted está firmando como el Representante Personal, por favor complete la siguiente sección; si no, por favor firme el formulario.

Nombre del Representante Personal:

Relación con el individuo:

Definición del Representante Personal:
Para adultos: Una persona con autoridad legal para tomar decisiones de salud en nombre del adulto.  Se requerirá documentación para comprobarlo.
Para jóvenes: Un padre, madre, tutor u otra persona que actúe en el papel de los padres con autoridad legal para tomar decisiones de salud en nombre del menor de edad.  Se requerirá documentación para comprobarlo.

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