Consent for Services - Spanish


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Autorización para Recibir Servicios de Salud Conductual

Nombre:            Fecha de Nacimiento:

 

Ingreso y Evaluación

  • Como parte de mi solicitud de servicios en el Centro para el Desarrollo Familiar (CFD, por sus siglas en inglés), autorizo al personal clínico realizar una evaluación y proporcionarme servicios y apoyos.
  • Las evaluaciones iniciales y anuales deben realizarse de manera presencial, en un entorno donde se puedan escuchar las palabras y observar las expresiones faciales, ya sea en persona o a través de servicios de telesalud que incluyan transmisión en vivo de audio y video. Confirmo que acepto participar en evaluaciones en persona o mediante tecnología audiovisual donde se me pueda ver y escuchar.
  • Mi solicitud de servicios del CFD es voluntaria y tengo derecho de descontinuar los servicios en cualquier momento.
  • Tengo derecho de hacer preguntas en cualquier momento.

 

Servicios ofrecidos

  • El Centro para el Desarrollo Familiar (Center for Family Development) ofrece terapia individual y familiar, así como servicios adicionales que incluyen terapia de grupo, entrenamiento de habilidades, manejo de casos y manejo de medicamentos.
  • Todos los servicios están destinados a abordar una condición identificada de salud mental y/o de uso de sustancias, y se espera que me ayuden a realizar mejoras en la condición identificada.
  • Se me ofrecerán servicios adicionales según mi necesidad clínica y mi condición específica de salud mental y/o de uso de sustancias, y de acuerdo con la disponibilidad de dichos servicios.

 

Tratamiento para Adolescentes de 14 años de Edad o Mayores

  • Tengo derecho de acceder a servicios de salud mental y rehabilitación de adicciones sin necesidad del consentimiento de mi padre, madre o tutor legal.
  • Mi padre, madre o tutor legal participará antes de concluir los servicios a menos que se rehúsen o que haya razones clínicas que claramente indiquen que sería mejor no involucrarlos, lo cual quedará anotado en mi expediente.(ORS 109.675).
  • Para los jóvenes que participan en los servicios de salud mental: Mi terapeuta puede divulgar información relevante sobre mi diagnóstico y tratamiento a mis padres o tutores legales en ciertas circunstancias limitadas previstas por la ley y/o cuando el terapeuta determine que la divulgación es clínicamente apropiada y servirá a los mejores intereses de mi tratamiento (ORS 109.675). Los registros sobre mi tratamiento no pueden divulgarse a mis padres o tutores legales sin mi consentimiento por escrito.
  • Entiendo que se me pedirá firmar una autorización para divulgar información cuando el tratamiento del CFD se realice en colaboración con otras agencias o proveedores con quienes sea necesario intercambiar información. También entiendo que, si decido no firmar esta autorización, puedo quedar fuera de los servicios solicitados.
  • La información divulgada al terapeuta del adolescente por el padre, madre o tutor no es confidencial ni privilegiada y puede compartirse con el adolescente y/o con los proveedores de servicios o agencias colaboradoras involucradas en la atención del adolescente.
  • Para jóvenes involucrados en servicios de recuperación por consumo de sustancias: La información y los registros sobre mi tratamiento no pueden divulgarse sin mi autorización por escrito, ni siquiera a mis padres o tutores legales.

 

Tratamiento para menores de 13 años

  • A menos que el tribunal disponga lo contrario, los padres biológicos, padres adoptivos y tutores legales tienen el derecho legal de recibir los registros relacionados con los servicios de salud mental de su hijo, incluso si los padres no participan directamente en dichos servicios. Los registros pueden incluir notas de las sesiones de terapia individual y familiar.

 

Planeación de Servicios

  • Yo participaré en la creación de mi Plan de Servicios y continuaré estando involucrado/a en los cambios que realicemos durante los servicios recibidos a través del CFD.

Riesgos y Beneficios

  • Es posible que durante ciertos periodos la terapia ocasione incomodidad emocional, cambios en las relaciones interpersonales y el empeoramiento temporal de los síntomas. El objetivo y beneficio esperado de los servicios y apoyos es la solución al problema inicial.

 

Supervision

  • Mi terapeuta recibirá supervisión por parte de un Supervisor Clínico. Mi terapeuta puede conversar sobre mis necesidades en un entorno de supervisión individual o grupal con el fin de recibir orientación sobre cómo brindarme la mejor atención posible.
  • La supervisión de mi terapeuta puede realizarse a través de la tecnología audiovisual. Doy mi consentimiento para que la información que yo dé se discuta electrónicamente.
  • Mi terapeuta y su supervisor y con cualquier otro terapeuta que participe en la supervisión grupal. mantendrán mi información bajo confidencialidad.
  • Tengo derecho a hablar con el supervisor inmediato de mi terapeuta si así lo solicito y si tengo dudas o deseo poner una queja.

 

Telesalud

  • El Centro para el Desarrollo Familiar (CDF, por sus siglas en inglés) ofrece la opción de recibir servicios mediante telesalud, utilizando tecnología audiovisual o por teléfono. Tengo la opción de recibir los servicios en persona o por telesalud.
  • Mi terapeuta y yo identificaremos las formas de recibir los servicios que mejor respondan a mis necesidades. Mi terapeuta tomará en cuenta mi elección y mi disposición para acceder y participar en los servicios de telesalud, y hará lo posible por ajustarse a mis necesidades.
  • Doy mi consentimiento para recibir servicios por telesalud, según sea necesario y de la manera que mejor responda a mis necesidades. Mi participación en telesalud es voluntaria, y tengo el derecho de interrumpir los servicios por telesalud en cualquier momento.
  • Para participar en los servicios de telesalud, es posible que se me pida descargar un programa de videoconferencia compatible con los requisitos de seguridad en mi teléfono, tableta o computadora personal. Si no cuento con uno de estos dispositivos, puedo acceder a los servicios de telesalud desde una computadora en una oficina del CFD.
  • Los riesgos asociados con la telesalud incluyen interrupciones en la transmisión debido a fallas tecnológicas, interrupciones por la entrada de alguien a mi entorno, y posibles afectaciones a mi privacidad y confidencialidad. Para disminuir estos riesgos, mi terapeuta y yo haremos planes para realizar las sesiones en un lugar que de manera apropiada sea confidencial y para definir qué hacer en caso de una desconexión inesperada (como una videollamada interrumpida) o una situación de riesgo.
  • Seguiré las siguientes pautas para los servicios de telesalud
    • Estar en Oregón
    • Estar en un lugar que disminuya al máximo distracciones e interrupciones para favorecer un proceso terapéutico eficaz
    • Vestirme de manera adecuada para la cita manera adecuada para la cita
    • Informar a mi terapeuta cuando haya otra persona presente.
  • Todos los profesionales del Centro ofrecen los servicios de telesalud en un entorno confidencial. Es mi responsabilidad mantener la privacidad en mi propio entorno. Si mi terapeuta considera que mi entorno no es privado o es un lugar público, y que continuar la sesión puede ser perjudicial para mí o para el proceso terapéutico, la sesión podrá darse por terminada y reprogramarse para otro momento.
  • No grabaré las sesiones de telesalud. Mi terapeuta tampoco grabará las sesiones sin mi consentimiento previo por escrito.

 

Privilegio Terapéutico

  • Dentro del ámbito terapéutico, yo soy quien tiene el privilegio de decidir con quién se comparte mi información. La información comentada durante los servicios es confidencial y no puede ser revelada a nadie fuera del CFD sin mi autorización escrita, excepto en los siguientes casos.

 

Reportes Obligatorios

  • Si durante la terapia le revelo a mi terapeuta una situación pasada de abuso o sospecha de abuso de una persona perteneciente a una categoría protegida, ya sea yo mismo/a u otra persona, mi terapeuta debe reportar dicha información tal como lo dicta la ley de Oregón. Las categorías protegidas incluyen a niños/as, adultos mayores, personas con discapacidades del desarrollo, y personas que reciban servicios de salud mental cubiertos por el Plan de Salud de Oregón (OHP, por sus siglas en inglés), u otros fondos públicos.
  • Si amenazo con lastimarme a mi mismo/a o a otros, el CFD tiene la obligación de intervenir, lo cual puede incluir un reporte a las autoridades correspondientes.
  • En caso de amenaza de lastimar a cualquier individuo, mi terapeuta tiene derecho de avisar a las posibles víctimas por los medios más eficaces posibles

 

Autorización para Revelar Información

  • El CFD puede comunicarse con otros proveedores que me proporcionen servicios de salud física o mental. Esta comunicación podría incluir el intercambio de expedientes de salud física o mental. El propósito de esta comunicación es proporcionarme cuidados de salud integrales y de alta calidad, y asegurar que todas mis necesidades de salud estén siendo cubiertas por quienes me proporcionan servicios.
  • En caso de emergencia médica, el CFD puede acceder a tratamiento médico de emergencia en mi nombre. Cierta información podría ser revelada a los paramédicos en turno, pero estará limitada estrictamente a la información necesaria para resolver la situación. Toda la información revelada será documentada en mi expediente.
  • En caso de hospitalización psiquiátrica, la información sobre mi condición de salud mental previa a la hospitalización y la información que se considere útil para planear la terminación de servicios podría ser revelada. Toda la información revelada será documentada en mi expediente.
  • Si se está realizando una investigación sobre abuso de menores, el CFD tiene la obligación bajo la ley de Oregón de permitir que la agencia investigadora inspeccione y copie el expediente del niño o niña sobre quien se basa la investigación sin el consentimiento del menor o la madre, el padre o tutor del niño o niña.
  • Si tengo preocupaciones sobre la revelación de mi información, tengo derecho de llenar la “Solicitud de Restricción del Uso y Revelación de Información Clínica.”

 

Procedimientos Legales y Autorización para Intercambiar Información

  • Si me involucro o creo que me voy a involucrar en algún procedimiento legal, notificaré a mi terapeuta lo antes posible para ayudarlo/a a entender de qué manera su participación en dichos procedimientos podría afectar nuestro trabajo terapéutico.
  • El CDF no realiza evaluaciones de custodia ni hace recomendaciones relacionadas con la custodia o las visitas. El personal y los terapeutas del Centro no testificarán voluntariamente en los tribunales en relación con recomendaciones sobre custodia o visitas.
  • El CDF no ofrece servicios de reunificación familiar. Si el tribunal me ordena participar en servicios de reunificación familiar, deberé conversarlo con mi terapeuta, el cual podrá remitirme a una agencia que ofrezca dichos servicios.
  • Si la información relativa a mi terapia se hace relevante para el procedimiento legal, el Juez podría ordenar que mi información confidencial sea revelada.
  • Ni mi terapeuta, ni ningún otro personal del CFD revelarán mi información confidencial voluntariamente sin mi consentimiento por escrito.
  • Si un Juez ordena la revelación de información sobre mis servicios de terapia, el personal del CFD obedecerá la orden.
  • Si se solicita el acceso a los registros del cliente en el contexto de una investigación por parte de una junta profesional de licencias o acreditaciones, las regulaciones de HIPAA (45 CFR §164.512(d)) y las Regulaciones de Confidencialidad sobre el Uso de Sustancias (42 CFR Parte 2) permiten la divulgación de información sin el consentimiento del cliente.

 

Acceso a Expedientes

  • Tengo derecho de consultar y solicitar copias de mi expediente por escrito, a menos que el CFD determine que el acceso a mi expediente probablemente resulte en algún daño a mi bienestar, en cuyo caso me puede ser negada la solicitud de copia.
  • Si solicito copias, es posible que me pidan que pague el costo de las fotocopias y el tiempo del personal que las realice. No se me negará el acceso a mi expediente por el hecho de no poder pagar las copias.

 

Evaluación Psicológica

  • Ni las evaluaciones, ni los servicios y apoyos que proporcionamos en el CFD son sustituto de una Evaluación Psicológica oficial. El Centro realiza evaluaciones psicológicas en circunstancias limitadas.
  • Mi terapeuta está disponible para explicarme la diferencia entre una evaluación con fines de tratamiento, una Evaluación Psicológica, y los servicios y apoyos.

 

 

Información que Recibí Durante la Inscripción

  • Durante mi inscripción a estos servicios, recibí copia de los siguientes documentos: Autorización para Recibir Servicios, Explicación de Mis Derechos Individuales, Informe sobre Prácticas de Privacidad, Procedimiento para Quejas, Información para Inscribirme para Votar, Información para Dejar el Consumo del Tabaco, Información sobre los programas específicos del CFD, Reglamento de Faltas y Llegadas Tarde, y Declaración para Recibir Tratamiento de Salud Mental.

Decisiones planificadas sobre atención médica (para adultos o menores emancipados o casados)

Declaración para Tratamiento de Salud Mental

Una Declaración para Tratamiento de Salud Mental le informa a sus profesionales del cuidado de la salud sus preferencias sobre tratamiento de salud mental en caso de que usted esté incapacitado/a para tomar esas decisiones por sí mismo/a.

La siguiente afirmación se aplica a mi situación

 

Programación de Citas y Cancelaciones

  • Me comprometo a asistir a las citas programadas con mi terapeuta.
  • Daré aviso con al menos 24 horas de anticipación si necesito cancelar una cita.
  • Comprendo que si falto a varias citas, es posible que la agencia se rehúse a proporcionarme servicios.

 

El CFD proporciona servicios a todos los individuos que califican para ellos sin distinción de raza, etnia, género, identidad de género, expresión de género, orientación sexual, religión, creencias, origen nacional, edad (excepto cuando ciertos programas sólo se aplican a niños, adultos, adultos mayores), estado familiar, estado civil, fuente de ingresos, o discapacidad.

 

Mi firma confirma que he leído y entendido este formulario y que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y recibir respuestas.

Este documento está siendo firmado por:

 

Si firma como representante personal, complete la siguiente sección; de lo contrario, proceda a firmar el formulario.

Nombre legal completo del representante personal:  

Relación con el cliente:  

Definición de representante personal:

Para adultos: Una persona con autoridad legal para tomar decisiones sobre la atención médica en nombre del adulto. Se requiere documentación de respaldo.

Para menores: Un padre, tutor u otra persona que actúe en lugar de los padres con autoridad legal para tomar decisiones sobre la atención médica del menor. Es posible que se requiera documentación justificativa.

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December 29, 2025 8:42 am PDTConsent for Services - Spanish Uploaded by Do Not Reply - donotreply@c-f-d.org IP 150.252.241.7
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