Consent for Services (S)


1258 High Street, Eugene, OR 97401

Phone 541-342-8437 | Fax 541-242-2999

Nombre:     Fecha de Nacimiento:

Autorización para Recibir Servicios de Salud Conductual

Ingreso y Evaluación

  • Como parte de mi solicitud de servicios en el Centro para el Desarrollo Familiar (CFD, por sus siglas en inglés), autorizo al personal clínico realizar una evaluación y proporcionarme servicios y apoyos.
  • Mi solicitud de servicios del CFD es voluntaria y tengo derecho de descontinuar los servicios en cualquier momento.
  • Tengo derecho de hacer preguntas en cualquier momento.

Tratamiento para Adolescentes

  • Si soy adolescente de 14 años de edad o mayor, tengo derecho de acceder a los servicios sin el consentimiento de mi padre, madre o tutor.
  • Mi padre, madre o tutor participará en los servicios antes de finalizar, a menos que se niegue(n) o que haya razones clínicas de fuerza mayor para no involucrarlos, lo cual será explicado en mi expediente.

Planeación de Servicios

  • Yo participaré en la creación de mi Plan de Servicios y continuaré estando involucrado/a en los cambios que realicemos durante los servicios recibidos a través del CFD.

Riesgos y Beneficios

  • Es posible que durante ciertos periodos la terapia ocasione incomodidad emocional, cambios en las relaciones interpersonales y el empeoramiento temporal de los síntomas. El objetivo y beneficio esperado de los servicios y apoyos es la solución al problema inicial.

Supervisión

  • Mi terapeuta recibirá supervisión por parte de un Supervisor Clínico.
  • Tengo derecho a hablar con el supervisor inmediato de mi terapeuta si así lo solicito y si tengo dudas o deseo poner una queja.
  • Mi terapeuta y su supervisor mantendrán mi información bajo confidencialidad.

Privilegio Terapéutico

  • Dentro del ámbito terapéutico, yo soy quien tiene el privilegio de decidir con quién se comparte mi información. La información comentada durante los servicios es confidencial y no puede ser revelada a nadie fuera del CFD sin mi autorización escrita, excepto en los siguientes casos.

Reportes Obligatorios

  • Si durante la terapia le revelo a mi terapeuta una situación pasada de abuso o sospecha de abuso de una persona perteneciente a una categoría protegida, ya sea yo mismo/a u otra persona, mi terapeuta debe reportar dicha información tal como lo dicta la ley de Oregón. Las categorías protegidas incluyen a niños/as, adultos mayores, personas con discapacidades del desarrollo, y personas que reciban servicios de salud mental cubiertos por el Plan de Salud de Oregón (OHP, por sus siglas en inglés), u otros fondos públicos.
  • Si amenazo con lastimarme a mi mismo/a o a otros, el CFD tiene la obligación de intervenir, lo cual puede incluir un reporte a las autoridades correspondientes.
  • En caso de amenaza de lastimar a cualquier individuo, mi terapeuta tiene derecho de avisar a las posibles víctimas por los medios más eficaces posibles.

Autorización para Revelar Información

  • El CFD puede comunicarse con otros proveedores que me proporcionen servicios de salud física o mental. Esta comunicación podría incluir el intercambio de expedientes de salud física o mental.  El propósito de esta comunicación es proporcionarme cuidados de salud integrales y de alta calidad, y asegurar que todas mis necesidades de salud estén siendo cubiertas por quienes me proporcionan servicios.
  • En caso de emergencia médica, el CFD puede acceder a tratamiento médico de emergencia en mi nombre. Cierta información podría ser revelada a los paramédicos en turno, pero estará limitada estrictamente a la información necesaria para resolver la situación.  Toda la información revelada será documentada en mi expediente.
  • En caso de hospitalización psiquiátrica, la información sobre mi condición de salud mental previa a la hospitalización y la información que se considere útil para planear la terminación de servicios podría ser revelada. Toda la información revelada será documentada en mi expediente.
  • Si se está realizando una investigación sobre abuso de menores, el CFD tiene la obligación bajo la ley de Oregón de permitir que la agencia investigadora inspeccione y copie el expediente del niño o niña sobre quien se basa la investigación sin el consentimiento del menor o la madre, el padre o tutor del niño o niña.
  • Si tengo preocupaciones sobre la revelación de mi información, tengo derecho de llenar la “Solicitud de Restricción del Uso y Revelación de Información Clínica.”

Procedimientos Legales y Autorización para Intercambiar Información

  • Si me involucro o creo que me voy a involucrar en algún procedimiento legal, notificaré a mi terapeuta lo antes posible para ayudarlo/a a entender de qué manera su participación en dichos procedimientos podría afectar nuestro trabajo terapéutico.
  • Si la información relativa a mi terapia se hace relevante para el procedimiento legal, el Juez podría ordenar que mi información confidencial sea revelada.
  • Ni mi terapeuta, ni ningún otro personal del CFD revelarán mi información confidencial voluntariamente sin mi consentimiento por escrito.
  • Si un Juez ordena la revelación de información sobre mis servicios de terapia, el personal del CFD obedecerá la orden.

Acceso a Expedientes

  • Tengo derecho de consultar y solicitar copias de mi expediente por escrito, a menos que el CFD determine que el acceso a mi expediente probablemente resulte en algún daño a mi bienestar, en cuyo caso me puede ser negada la solicitud de copia.
  • Si solicito copias, es posible que me pidan que pague el costo de las fotocopias y el tiempo del personal que las realice. No se me negará el acceso a mi expediente por el hecho de no poder pagar las copias.

Evaluación Psicológica

  • Ni las evaluaciones, ni los servicios y apoyos que proporcionamos en el CFD son sustituto de una Evaluación Psicológica oficial. El CFD no realiza Evaluaciones Psicológicas oficiales.
  • Mi terapeuta está disponible para explicarme la diferencia entre una evaluación con fines de tratamiento, una Evaluación Psicológica, y los servicios y apoyos.

Cobro de Servicios a las Compañías de Seguros (Cobro a Terceros)

  • Si tengo cobertura de una compañía de seguros, autorizo que se le cobre a mi plan de salud y autorizo que los pagos se hagan directamente al CFD.
  • Si tengo cobertura por parte del Plan de Salud de Oregón (OHP), no necesito pagar los servicios que se me proporcionen.
  • Mi información podrá ser revisada por mi plan de salud, incluyendo por parte de la Autoridad de Salud de Oregón o la organización que coordina los servicios a nivel local, con el propósito de autorizar el pago de servicios, el control de calidad, la administración del uso de servicios y la supervisión de las instalaciones.

Información que Recibí Durante la Inscripción

  • Durante mi inscripción a estos servicios, recibí copia de los siguientes documentos: Autorización para Recibir Servicios, Explicación de Mis Derechos Individuales, Informe sobre Prácticas de Privacidad, Procedimiento para Quejas, Información para Inscribirme para Votar, Información para Dejar el Consumo del Tabaco, Información sobre los programas específicos del CFD, Reglamento de Faltas y Llegadas Tarde, y Declaración para Recibir Tratamiento de Salud Mental.

Declaración para Tratamiento de Salud Mental

Una Declaración para Tratamiento de Salud Mental le informa a sus profesionales del cuidado de la salud sus preferencias sobre tratamiento de salud mental en caso de que usted esté incapacitado/a para tomar esas decisiones por sí mismo/a.

  • La siguiente afirmación se aplica a mi situación (por favor marque una):

Declaración de Voluntad Anticipada

La Declaración de Voluntad Anticipada le informa a sus profesionales del cuidado de la salud sus preferencias sobre qué nivel de intervención médica desea obtener si se encuentra muy enfermo/a, en peligro de muerte e incapacitado/a para tomar estas decisiones por sí mismo/a. También le permite nombrar una persona que tome decisiones por usted, con quien haya comentado sus deseos por anticipado.

  • La siguiente afirmación se aplica a mi situación (por favor marque una):

Programación de Citas y Cancelaciones

  • Me comprometo a asistir a las citas programadas con mi terapeuta.
  • Daré aviso con al menos 24 horas de anticipación si necesito cancelar una cita.
  • Comprendo que si falto a varias citas, es posible que la agencia se rehúse a proporcionarme servicios.

Mi firma significa que leí y comprendí este formulario y tuve la oportunidad de aclarar mis dudas.

Este documento está siendo firmado por:

Si usted está firmando como el Representante Personal, por favor complete la siguiente sección; si no, por favor firme el formulario.


Nombre del Representante Personal:

Relación con el individuo:

Definición del Representante Personal:
Para adultos: Una persona con autoridad legal para tomar decisiones de salud en nombre del adulto.  Se requerirá documentación para comprobarlo.
Para jóvenes: Un padre, madre, tutor u otra persona que actúe en el papel de los padres con autoridad legal para tomar decisiones de salud en nombre del menor de edad.  Se requerirá documentación para comprobarlo.


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September 25, 2020 8:56 am PDTConsent for Services (S) Uploaded by Do Not Reply - donotreply@c-f-d.org IP 65.157.96.202
October 1, 2020 9:06 am PDTCFD Main - main@c-f-d.org added by Jason Dooley - jdooley@c-f-d.org as a CC'd Recipient Ip: 71.238.126.129
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May 3, 2021 8:52 am PDTCFD Main - main@c-f-d.org added by Do Not Reply - donotreply@c-f-d.org as a CC'd Recipient Ip: 65.157.96.202
May 27, 2021 11:32 am PDTCFD Main - main@c-f-d.org added by Do Not Reply - donotreply@c-f-d.org as a CC'd Recipient Ip: 65.157.96.202
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