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Authorization for Audiovisual Recording - Spanish

1258 High Street, Eugene, OR 97401

Phone 541-342-8437 | Fax 541-242-2999

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA GRABACIONES AUDIOVISUALES

Nombre: Fecha de Nacimiento:

Autorizo el uso de cualquier grabación audiovisual realizada de mí mismo y/o de otros participantes, para los siguientes fines:

(Favor de marcar con sus iniciales todas las actividades que usted autoriza)

Supervisión entre mi proveedor de terapia* y el supervisor clínico

Grabaciones por mi terapeuta de salud mental o de recuperación:

Eliminadas al finalizar mi terapia.

Pasante Terapeuta interno: eliminadas al finalizar mi terapia

Conservadas con fines de capacitación después de que mi terapia haya concluido.

Formación de proveedores de terapia

Grabaciones por mi terapeuta de salud mental o de recuperación:

Eliminadas al finalizar mi terapia.

Pasante Terapeuta interno: eliminadas al finalizar mi terapia.

Conservadas con fines de capacitación después de que mi terapia haya concluido.

Otro:

* Proveedor de terapia = pasante de posgrado o terapeuta con nivel de maestría.

Entiendo que:

A los proveedores de terapia se les pedirá que abandonen la capacitación si reconocen en la grabación audiovisual a una persona que conocen fuera de la agencia.
Cuando las grabaciones audiovisuales sean realizadas por pasantes, todas las grabaciones se eliminarán al finalizar la terapia.
Puedo ver las grabaciones audiovisuales. Entiendo que, en el momento en que haga la solicitud, la grabación puede ya haber sido eliminada.
Mediante notificación por escrito, puedo solicitar que se eliminen todas o algunas de las grabaciones audiovisuales y/o que se restrinja su uso a uno o más de los fines indicados anteriormente.
Puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando al Centro al 541-342-8437.

NOTA: Para que sea válida, esta autorización debe estar firmada por todas las personas que participen en la grabación audiovisual

Mi firma confirma que he leído y entendido este formulario y que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y recibir respuestas.

Este documento está siendo firmado por: ClienteRepresentante personal, véase a continuación

Si firma como representante personal, complete la siguiente sección; de lo contrario, proceda a firmar el formulario.

Nombre legal completo del representante personal:

Relación con el cliente:

Definición de representante personal:

Para adultos: Una persona con autoridad legal para tomar decisiones sobre la atención médica en nombre del adulto. Se requiere documentación de respaldo.

Para menores: Un padre, tutor u otra persona que actúe en lugar de los padres con autoridad legal para tomar decisiones sobre la atención médica del menor. Es posible que se requiera documentación justificativa.

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