1258 High Street, Eugene, OR 97401
Phone 541-342-8437 | Fax 541-242-2999
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA GRABACIONES AUDIOVISUALES
Nombre: Fecha de Nacimiento:
Autorizo el uso de cualquier grabación audiovisual realizada de mí mismo y/o de otros participantes, para los siguientes fines:
(Favor de marcar con sus iniciales todas las actividades que usted autoriza)
Supervisión entre mi proveedor de terapia* y el supervisor clínico
Grabaciones por mi terapeuta de salud mental o de recuperación:
Formación de proveedores de terapia
Grabaciones por mi terapeuta de salud mental o de recuperación:
Otro:
* Proveedor de terapia = pasante de posgrado o terapeuta con nivel de maestría.
Entiendo que:
- A los proveedores de terapia se les pedirá que abandonen la capacitación si reconocen en la grabación audiovisual a una persona que conocen fuera de la agencia.
- Cuando las grabaciones audiovisuales sean realizadas por pasantes, todas las grabaciones se eliminarán al finalizar la terapia.
- Puedo ver las grabaciones audiovisuales. Entiendo que, en el momento en que haga la solicitud, la grabación puede ya haber sido eliminada.
- Mediante notificación por escrito, puedo solicitar que se eliminen todas o algunas de las grabaciones audiovisuales y/o que se restrinja su uso a uno o más de los fines indicados anteriormente.
- Puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando al Centro al 541-342-8437.
NOTA: Para que sea válida, esta autorización debe estar firmada por todas las personas que participen en la grabación audiovisual
Mi firma confirma que he leído y entendido este formulario y que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y recibir respuestas.
Este documento está siendo firmado por:
Si firma como representante personal, complete la siguiente sección; de lo contrario, proceda a firmar el formulario.
Nombre legal completo del representante personal:
Relación con el cliente:
Definición de representante personal:
Para adultos: Una persona con autoridad legal para tomar decisiones sobre la atención médica en nombre del adulto. Se requiere documentación de respaldo.
Para menores: Un padre, tutor u otra persona que actúe en lugar de los padres con autoridad legal para tomar decisiones sobre la atención médica del menor. Es posible que se requiera documentación justificativa.
