1258 High Street, Eugene, OR 97401
Phone 541-342-8437 | Fax 541-242-2999
Nombre: Fecha de Nacimiento:
Formulario de Autorización Para Grabaciones Audiovisuales
Yo autorizo a mi terapeuta y al Centro para el Desarrollo Familiar para que utilicen cualquier grabación audiovisual de mi y/o de mi familia para los siguientes propósitos:
(Favor de marcar con sus iniciales todas las actividades que usted autoriza)
Supervisión Clínica
Presentaciones en grupos de supervisión
Investigación
Otro
Certifico que puedo pedir por escrito que se destruyan o se restrinja el uso de cualquiera de estas grabaciones audiovisuales exclusivamente a uno o más de los propósitos aquí descritos. Comprendo que cuando se cierre mi caso, todas y cada una de las grabaciones audiovisuales será destruida.
Comprendo que todas las grabaciones audiovisuales estarán disponibles para que yo o cualquier persona que yo designe las pueda ver, mientras yo esté recibiendo servicios.
NOTA: Para ser válida, esta autorización deberá ser firmada por todos los miembros de familia de 18 años o mayores que participen en la terapia.
Este documento está siendo firmado por:
Si usted está firmando como el Representante Personal, por favor complete la siguiente sección; si no, por favor firme el formulario.
Nombre del Representante Personal:
Relación con el individuo:
Definición del Representante Personal:
Para adultos: Una persona con autoridad legal para tomar decisiones de salud en nombre del adulto. Se requerirá documentación para comprobarlo.
Para jóvenes: Un padre, madre, tutor u otra persona que actúe en el papel de los padres con autoridad legal para tomar decisiones de salud en nombre del menor de edad. Se requerirá documentación para comprobarlo.
