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Authorization for Audiovisual Recording (S)

1258 High Street, Eugene, OR 97401

Phone 541-342-8437 | Fax 541-242-2999

Nombre: Fecha de Nacimiento:

Formulario de Autorización Para Grabaciones Audiovisuales

Yo autorizo a mi terapeuta y al Centro para el Desarrollo Familiar para que utilicen cualquier grabación audiovisual de mi y/o de mi familia para los siguientes propósitos:

(Favor de marcar con sus iniciales todas las actividades que usted autoriza)

Supervisión Clínica
Presentaciones en grupos de supervisión
Investigación
Otro

Certifico que puedo pedir por escrito que se destruyan o se restrinja el uso de cualquiera de estas grabaciones audiovisuales exclusivamente a uno o más de los propósitos aquí descritos. Comprendo que cuando se cierre mi caso, todas y cada una de las grabaciones audiovisuales será destruida.

Comprendo que todas las grabaciones audiovisuales estarán disponibles para que yo o cualquier persona que yo designe las pueda ver, mientras yo esté recibiendo servicios.

NOTA: Para ser válida, esta autorización deberá ser firmada por todos los miembros de familia de 18 años o mayores que participen en la terapia.

Este documento está siendo firmado por: ClienteRepresentante Personal del Cliente, ver a continuación

Si usted está firmando como el Representante Personal, por favor complete la siguiente sección; si no, por favor firme el formulario.

Nombre del Representante Personal:

Relación con el individuo:

Definición del Representante Personal:
Para adultos: Una persona con autoridad legal para tomar decisiones de salud en nombre del adulto. Se requerirá documentación para comprobarlo.
Para jóvenes: Un padre, madre, tutor u otra persona que actúe en el papel de los padres con autoridad legal para tomar decisiones de salud en nombre del menor de edad. Se requerirá documentación para comprobarlo.

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October 1, 2020 9:05 am PDT

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March 18, 2021 2:53 pm PDT

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May 3, 2021 8:51 am PDT

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