Additional Participant Disclosure and Consent - Adult (Spanish)


Nombre: Fecha de nacimiento:

Formulario de acuerdos y consentimiento para participantes adicionalies: Adultos

Nombre del participante:  

Participación en los servicios de tratamiento

  • He sido invitado/a a participar en las sesiones de terapia del Cliente. Participaré en una o más de ellas por las siguientes razones:
    • Para ser un recurso y proporcionar información adicional para el/la terapeuta
    • Para comentar las maneras en que puedo ayudar al Cliente
    • Para participar en terapia familiar, con el objetivo de ayudar a la familia
  • No soy cliente del terapeuta del Cliente principal y no estoy aquí para recibir terapia para mí mismo/a
  • Comprendo que es posible que yo experimente ciertos beneficios personales al asistir a estas sesiones, pero también puede haber periodos durante mi participación en la terapia del Cliente o terapia familiar en que yo podría sentir incomodidad emocional, cambios en mis relaciones o el empeoramiento temporal de los problemas. Entiendo que el objetivo y beneficio esperado de la terapia es la resolución de los problemas de salud conductual del Cliente, y que mi familia y yo podemos recibir servicios adicionales fuera de esta terapia para resolver otros problemas que no quepan dentro de esta definición.
  • No se me cobrará ninguna de las sesiones en que participe.

Confidencialidad y documentación

  • Comprendo que la información que revele al terapeuta del Cliente puede ser compartida con el Cliente. Dicha información no será confidencial o privilegiada, a menos de que así lo requiera cualquier ley o reglamento aplicable.
  • El/La terapeuta puede documentar lo que yo comparta en el expediente del Cliente. No tengo derecho de consultar o recibir copia de dicho expediente, a menos que lo autorice el Cliente.
  • Si el expediente del Cliente es revelado a otros a causa de requisitos legales, procesos legales o la autorización del Cliente, no tendré el derecho de impedir tal intercambio de información.

Obligación de reportar

  • Si durante mi participación en la terapia del Cliente yo revelo al terapeuta información sobre el abuso pasado o presente de una persona en una categoría protegida, ya sea yo mismo u otro individuo, el/la terapeuta revelará y reportará tal información tal como lo indica la ley de Oregón. Los individuos incluidos en categorías protegidas son los menores de edad, personas mayores (de la tercera edad), con discapacidades del desarrollo o personas que reciben servicios de salud mental cubiertos por el Plan de Salud de Oregón u otros fondos públicos.
  • Si yo amenazo con lastimarme a mí mismo/a o a otros, el Centro para el Desarrollo Familiar tiene la obligación de intervenir, lo que puede incluir hacer un reporte a la agencia o autoridad adecuada.
  • En caso de que haya amenaza de daño a cualquier individuo, el terapeuta puede alertar a las posibles víctimas por los medios más eficientes posibles.

Al firmar a continuación, reconozco que he leído y que comprendo este Formulario de acuerdos y consentimiento para participantes adicionales y estoy de acuerdo con lo que estipula:

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