wpesig-user-profile

PHQ-9A (S)

Do Not Reply

Final step. Click on "Agree & Finish” to finish signing.

Document complete.

1 of 1 page

I am and I agree to be legally bound by this agreement and WP E-Signature Terms of Use.

NEXT

PHQ-9A (S)

PHQ-9A

Nombre:   Fecha de nacimiento:


En las últimas 2 semanas, ¿qué tan frecuentemente le han molestado los siguientes problemas?

Sentirse desanimado/a, deprimido/a, o sin esperanza:

Tener poco interés o placer en hacer las cosas:

Con problemas en dormirse o en mantenerse dormido/a, o en dormir demasiado:

Tener poco apetito o comer en exceso:

Sentirse cansado/a o tener poca energía:

Sentir falta de amor propio- o que sea un fracaso o que decepcionara a si mismo/a su familia:

Tener dificultad para concentrarse en cosas tales como leer el periódico o mirar la televisión:

Se mueve o habla tan lentamente que otra gente se podría dar cuenta- o de lo contrario, esta tan agitado/a o inquieto/a que se mueve mucho más de lo acostumbrado:

Se le han ocurrido pensamientos de que sería mejor estar muerto/a o de que haría daño de alguna manera:

          Si es así, ¿qué tan probable es que usted lleve a cabo esos pensamientos?

En el año pasado se ha sentido deprimido/a o triste la mayoría de los días, aun cuando se siente bien alguna veces?

Si usted esta pasando por cualquiera de los problemas mencionados en este formulario, que tan difícil están los problemas que le causan para hacer su trabajo, hacer las cosas de la casa, o relacionarse con las demás personas?

En el mes pasado hubo algún momento donde usted pensó seriamente en terminar con su vida?

Usted alguna vez en su vida, trato de matarse o trato de suicidarse?

Si usted marcó algunos de los problemas de la lista, ¿qué tanto le han dificultado la capacidad de hacer su trabajo, los quehaceres del hogar, o la relación con otras personas?

 


Please Review & Sign This Document

wpesig-user-profile

PHQ-9A (S)

Do Not Reply

Please review the document below

You're done signing! PHQ-9A (S)

Terms of Use

Loading terms of use...